Реклама
Новости
Как помочь "трудному" ребенку читать далее>>> 27.12.16
В России по продажам лидирует средство для больных ВИЧ читать далее>>> 08.12.16
Как восполнить дефицит йода? читать далее>>> 24.11.16
Как женщине избавиться от морщин? читать далее>>> 16.11.16
Эндоскопическое оборудование читать далее>>> 10.10.16
Последние записи:
СептаНазал – идеальное лекарство от хронического насморка! читать далее>>> 27.01.17
Лечения хронического лейкоза в клиниках Израиля читать далее>>> 27.01.17
Анкета донора ооцитов читать далее>>> 03.11.16
Что из себя представляет аппарат Альтера читать далее>>> 05.10.16
Какие шансы забеременеть после 40 лет? читать далее>>> 11.08.16


Поэтапное развитие двустороннего тромбоза позвоночных артерий

Тромбоз экстракраниального отдела позвоночных артерий на уровне отрезка V2 при медленном образовании и распространении тромба в дистальном направлении может сопровождаться длительным периодом интермиттирующих  стволовых  расстройств. Продолжительность этого периода бывает различной.  Распространение тромба в пре- и интракраниальный отдел: позвоночной артерии, в особенности присоединение тромбоза основной или позвоночной артерии противоположной стороны, приводит к нарастанию стойких очаговых симптомов и чаще всего к гибели больных. Особый интерес представляет клиническая картина поэтапного развития двустороннего тромбоза позвоночных артерий.

Больной С, 49 лет, доставлен машиной скорой помощи. В течение последних 3 лет отмечалось повышенное артериальное давление. Полгода назад на работе внезапно возникло резкое головокружение, тошнота. Появилась слабость в левой руке и в меньшей степени в левой ноге. Кроме того, отмечал чувство одеревенения в левой половине тела; не ощущал прикосновения холодного и горячего. Слабость в руке и в ноге про-вшла через несколько дней, расстройства болевой и температурной чувствительности держались в течение месяца. С тех пор страдает импотенцией.

Спустя 4 мес появились чувство жжения в правой половине лица, пошатывание, резкое головокружение системного характера, сильная головная боль. Возникло расстройство глотания, голос стал хриплым. Снова появились чувствительные расстройства в левой половине тела. Кратковременно отмечалась слабость в правой руке. Через l/г мес нормализовались глотание и фонация. Оставались пошатывание при ходьбе и чувствительные расстройства. Накануне поступления в клинику после бани вновь возникло головокружение, появилось двоение в глазах, пьяная походка, нарушилась координация в руках, появились сильная слабость, тошнота, резкая неустойчивость.

При поступлении оглушен, дезориентирован. Мочу не удерживает.

Жалуется на боль в затылочной области. Тоны сердца приглушены, акцент  тона над аортой. Пульс 86 в минуту, ритмичный, артериальное Давление 180/100 мм рт. ст. На глазном дне узковатые, малоразвитые артерии. Вены широковаты.

Неврологический статус: зрачки узкие, величиной с булавочную головку. Не доводит левый глаз до наружной спайки. Ослаблена конвергенция. Парез взора вверх и вниз. Горизонтальный нистагм при взгляде вправо. Сглажена левая носогубная складка, хуже жмурит левый глаз. Отсутствует глоточный рефлекс; дисфагия. Снижена сила в левой руке. Сухояшльные и периостальные рефлексы равномерные, снижены с обеих сторон; рефлексы Бабинского слева, Оппенгейма и Гордона справа. Снижение болевой и температурной чувствительности в левой половине туловища и левых конечностях. Промахивание при пальценосовой и пяточно-коленной пробах с обеих сторон. Симптом Кернига с обеих сторон, ригидность затылочных мышц.

Спинномозговая жидкость после центрифугирования бесцветная, белка 0,39 г/л, цитоз 11/3, реакция Панди положительная. При микроскопическом исследовании нейтрофилов 10, лимфоцитов 1, эритроцитов 50-70 в поле зрения.

На ЭКГ синусовая брадикардия, признаки изменения миокарда; на ЭЭГ а-ритм не регистрируется. Во всех областях мозга доминирует в-ритм 3-4-5 в секунду, иногда идущий в виде пароксизмальных разрядов с амплитудой до 60 мкВ. Очаговые изменения не определяются.

Данные ретроградной брахиальной ангиографии (введение гатетера через плечевую артерию в подключичную): правая позвоночная артерия не выявилась; левая позвоночная артерия небольшого калибра, на уровне C позвонка в ней определяется обрыв контраста.

Через 6 ч после поступления больной впал в коматозное состояние. Появились расходящееся косоглазие, двусторонний рефлекс Бабинского, ознобоподобный тремор, тонические нарушения в конечностях. Артериальное давление 180/100 мм рт. ст., пульс 48 в минуту, аритмичный, чейнстоксово дыхание. Введены сосудорасширяющие, противоотечные средства, камфора, постоянно давали кислород. Состояние улучшилось: нормализовались дыхание и сердечная деятельность, уменьшилось расходящееся косоглазие, исчезли патологические рефлексы.

В течение первых 20 дней пребывания в клинике состояние больного несколько улучшилось. Уменьшились менингеальные знаки, исчезло двоение, нормализовалось глотание. Периодически на фоне снижения системного артериального давления до 130/60 мм рт. ст. (при этом на ЭКГ отмечались признаки ишемии задней стенки миокарда) происходило углубление неврологической симптоматики, возникали нарушения витальных функций. В дальнейшем состояние больного стало медленно и неуклонно ухудшаться. Развился правосторонний гемипарез, появилось хореоатетотическое дрожание в левой руке. Вновь нарушилось глотание. В глотке скапливалось большое количество вязкой слизи. Периодически нарушалось сознание, отмечался аментивно-делириозный синдром: слуховые галлюцинации, конфабуляции, дезориентированность в окружающем, феномен мерцания сознания. Появилось расстройство дыхания и сердечной деятельности. На 30-й день больной скончался при явлениях остановки дыхания.

Клинический диагноз: гипертоническая болезнь в склеротической стадии. Атеросклероз сосудов головного мозга. Тромбоз позвоночных артерий. Инфаркты в стволе мозга.

Результаты патологоанатомического исследования: гипертоническая болезнь. Умеренный общий атеросклероз с выраженным поражением сосудов сердца и основания мозга. Мелкоочаговый кардиосклероз. Рубец в задней стенке левого желудочка сердца.

Старый обтурирующий тромб в правой позвоночной артерии с явлениями реканализации, распространяющийся от подключичной артерии до средней трети экстракраниального отдела позвоночной артерии. Пристеночный тромб с явлениями организации в левой позвоночной артерии, расположенный от уровня C позвонка до места отхождения задней нижней артерии мозжечка. Свежий тромб в оральном отделе правой позвоночной артерии, а также в нижней и средней трети основной артерии. Стеноз сонных артерия (сужение атеросклеротическими бляшками справа на 50%, слева - на 75% от первоначального диаметра). Киста размером 3X4X2 мм в ретрооливарной области правой половины продолговатого мозга. Множественные инфаркты на нижней и задней поверхностях левого полушария мозжечка, верхней поверхности правого полушария и в правой миндалине мозжечка, на границе покрышки и основания моста и среднего мозга, в правом красном ядре, в основании левой ножки мозга и внутреннем ядре зрительного бугра справа. Субарахноидальное кровоизлияние в области полюса левой затылочной доли.

У данного больного с гипертонической болезнью и атеросклерозом за полгода до смерти произошел тромбоз проксимального к отрезка зкетракраниального отдела правой позвоночной артерии (большей по калибру). На вскрытии в ней обнаружен старый Е; обтурирующий реканализованный тромб. Клиническая картина  этого периода характеризовалась двукратными приступами  стволовых расстройств.

Первый из них проявлялся головокружением, тошнотой, кратковременным левосторонним гемипарезом и несколько более стойкой левосторонней гемигипестезией диссоциированного типа. В данном случае недостаточность кровоснабжения обнаруживалась в первую очередь и главным образом в коротких и длинных огибающих артериях и в меньшей степени - в парамедианных артериях, что и послужило причиной разной степени поражения покрышки и основания мозгового ствола. Через 5 мес произошел повторный инсульт. Воз- никли головные боли, парестезии на правой половине лица, статическая атаксия, дисфагия и дизартрия на фоне усиления  прежних чувствительных и двигательных проводниковых расстройств на левой половине тела. Симптомокомплекс, сформировавшийся после второго приступа, может быть отнесен к синдрому Бабинского - Нажотта, к тому варианту, где чувствительные нарушения несколько преобладают над двигательными.  Время его возникновения соответствовало моменту распространения тромба из экстра- в интракраниальный отдел правой позвоночной артерии с закупоркой нижней задней артерии мозжечка. Морфологическим субстратом синдрома являлись киста, сформировавшаяся в правой ретрооливарной области продолговатого мозга, и инфаркты на верхней и нижней поверхностях р правого полушария мозжечка.

Нарушение мозгового кровообращения, которое произошло  через l/г мес после второго инсульта, относится уже к следующему периоду болезни. При этом постепенно в течение 2 дней развивалась клиническая картина тяжелого двустороннего поражения мозгового ствола. Этому периоду болезни соответствовало формирование пристеночного тромба в экстракраниальном отделе левой позвоночной артерии.

Клинически данный период характеризовался выраженными нарушениями сознания, резкими расстройствами координации и статики, диплопией, парезом взора, дисфагией, нарушением дыхания и сердечно деятельности, двусторонними пирамидными знаками. В течение некоторого времени больной находился в коматозном состоянии. В дальнейшем, хотя и наблюдалось кратковременное улучшение  общего состояния, неуклонно прогрессировали стволовые симптомы. Они усиливались в моменты падения сердечной деятельности, что свидетельствовало о недостаточности кровообращения в системе позвоночных - основной артерий. Компенсация из каротидной системы исключалась в связи с резким стенозом обеих сонных артерий. Больной умер от тромбоза основной артерии. Этому периоду соответствовало развитие множественных инфарктов в мозжечке, различных отделах моста мозга, среднего мозга и в зрительном бугре.

Особенность этого наблюдения - повторные расстройства кровообращения в вертебрально-базилярной системе вначале с преходящими (при окклюзии экстракраниальных отделов позвоночных артерий), а затем со стойкими (при тромбозе их внутричерепных отделов) симптомами поражения преимущественно покрышки ствола и мозжечка. В патогенезе церебральных расстройств важную роль играл механизм сосудистой мозговой недостаточности: развитие или углубление стволовой симптоматики наступило на фоне сердечной слабости и при отвлечении крови на периферию сосудистой системы.

Заслуживают внимания наблюдавшиеся у больного расстройства сознания в форме выраженного колебания уровня бодрствования (от легкой степени оглушенности до коматозного состояния) и аментивно-делириозного синдрома. Они были вызваны гемодинамическими нарушениями как в стволе (сетчатое образование), так и в коре больших полушарий мозга. К особенностям наблюдения можно также отнести резко выраженный менингеальный синдром, который существовал у больного длительное время. Его наличие может быть объяснено как субарахноидальным кровоизлиянием в левой затылочной доле, так и реактивным отеком и набуханием оболочек мозжечка.


Нравится
Версия для печати Просмотров: 27

Поиск
Популярные записи
Анастомозит как осложнение после операции на желудке читать далее>>> 13.07.12
Аномалии отхождения позвоночных артерий читать далее>>> 05.01.13
Симптомы: озноб, желтуха, печеночный запах, звездочки, зуд читать далее>>> 18.07.12
Диспептические расстройства читать далее>>> 02.07.12
Симптомы: печеночные ладони, увеличение печени читать далее>>> 18.07.12
Похожие записи

Зрительные нарушения как изолированный симптом...

В предыдущих главах подчеркивалось, что нарушения...

Хирургические вмешательства по поводу инфарктов...

Опрос
Как вам сайт?