Реклама
Новости
Как помочь "трудному" ребенку читать далее>>> 27.12.16
В России по продажам лидирует средство для больных ВИЧ читать далее>>> 08.12.16
Как восполнить дефицит йода? читать далее>>> 24.11.16
Как женщине избавиться от морщин? читать далее>>> 16.11.16
Эндоскопическое оборудование читать далее>>> 10.10.16
Последние записи:
СептаНазал – идеальное лекарство от хронического насморка! читать далее>>> 27.01.17
Лечения хронического лейкоза в клиниках Израиля читать далее>>> 27.01.17
Анкета донора ооцитов читать далее>>> 03.11.16
Что из себя представляет аппарат Альтера читать далее>>> 05.10.16
Какие шансы забеременеть после 40 лет? читать далее>>> 11.08.16


Патогенетическая роль изменений положения головы

В условиях, когда имеются постоянное смещение артерий и сдавление ее извне (остеофиты, суставные отростки и др.), возрастает патогенетическая роль изменений положения головы. При этом бывает достаточно небольшого поворота головы в сторону, особенно с отклонением ее назад, чтобы сдавление позвоночной артерии превратилось в полное закрытие ее просвета. Поэтому, если при окклюзирующих поражениях основным фактором в развитии сосудистой мозговой недостаточности, которым зачастую определяется момент развития инсульта, является снижение системного артериального давления, то при сдавлении позвоночных артерий извне можно ожидать, что таким пусковым механизмом будут повороты головы и разгибания шеи.

Это различие могло бы служить дифференциально-диагностическим признаком. Однако положение осложняется тем, что на практике приходится иметь дело, как правило, с комплексом патологических изменений: сочетание атеросклеротического стеноза позвоночных артерий с компрессией их извне (см. главу), а также с сочетанными поражениями сосудов мозга и сердца, сонных, подключичных и других артерий. В этих условиях усиление сдавления позвоночных артерий при перемене положения головы ведет к нарушению неустойчивой компенсации мозгового кровообращения и нередко выявляет скрытую недостаточность в вертебрально-базилярной системе, обусловленную чаще всего атеросклеротическим стенозом позвоночных артерий. Поэтому в клинике церебральных ишемических расстройств мы наблюдаем обычно конечный результат взаимодействия многих факторов. Выяснение их природы необходимо для диагноза и лечения.

Больной К., 56 лет, поступил с жалобами на периодическое двоение предметов перед глазами. В возрасте 10 лет получил тяжелую травму задней поверхности шеи. В течение месяца были резкие боли при поворотах головы, положение головы было вынужденным; ходил, наклонив голову вперед. Много занимался тяжелым физическим трудом. Последние 3 года отмечал редкие приступы стенокардии напряжения в покоя.

Два месяца назад заметил двоение предметов в вертикальной плоскости, которое усиливалось к вечеру: был вынужден закрывать один глаз. За месяц до поступления утром почувствовал резкое головокружение: окружающие предметы вращались справа налево. В это время усилилось двоение. Артериальное давление во время приступа 120/70 мм рт. ст., тогда как обычно было 145/90 мм рт. ст. Приступ головокружения продолжался около 3 ч. Осталось двоение при взгляде вправо. В последующие недели неоднократно отмечал усиление двоения, иногда потемнение перед глазами, что связывал с физическим или умственным напряжением, а иногда с поворотами головы.

При поступлении выражено увеличение левой границы сердца, глухость тонов сердца и акцент  тона над аортой. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление на руках справа и слева 130/85 мм рт. ст. Глазное дно без патологии. На ЭКГ признаки недостаточности коронарного кровообращения. При рентгеноскопии выявлено увеличение левого желудочка сердца: аорта расширена, развернута и уплотнена.

Неврологический статус: ослаблена конвергенция, не доводит левое глазное яблоко при взгляде вниз. Диплопия в вертикальной плоскости при взгляде вниз и вправо. Исследование с красным стеклом позволило определить парез верхней косой и нижней прямой мышц левого глаза и нижней косой и верхней прямой мышц правого глаза. Отмечается усиление двоения при повороте и наклоне головы вправо и при разгибании шеи. Левая глазная щель чуть шире правой, легкий экзофтальм слева. Сглажена правая носогубная складка, язык слегка отклонен вправо. Язычок мягкого неба при фонации отклонен вправо. Нистагмоид при взгляде вправо. При повороте головы вправо, наклоне ее и разгибании шеи выявляется четкий нистагм с ротаторным компонентом (положительная проба де Клейна). Заключение отоневролога: негрубая стволовая симптоматика. Отмечалось нарушение координации движений: адиадохокинез, дисметрия, легкое промахивание при пальценосовой пробе слева. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках и ногах справа несколько выше, чем слева. Снижены средний и нижний брюшные рефлексы справа. Непостоянные рефлексы Бабинского, Оппенгейма с обеих сторон, чаще справа. Губной и сосательный рефлексы; ладонно-подбородочный рефлекс справа. Иногда появляются стреляющие боли в области шеи и правого надплечья, особенно при повороте головы вправо и разгибании шеи. Симптом межпозвонкового отверстия справа.

На ЭМГ выявляется картина, характерная для пареза по гемитипу в сгибательной мускулатуре справа, а также легкий парез проводникового типа лицевой мускулатуры слева. На ЭЭГ в условиях покоя существенных изменений нет. При поворотах головы в стороны и одновременном разгибании шеи отмечается появление пароксизмальных разрядов, регистрируемых со всех отведений, а также б- и в-волн. Рентгенограмма черепа без патологии.

Данные рентгенографии шейного отдела позвоночника (с функциональными нагрузками): резко выраженный остеохондроз С5/6 позвонков с передними, задними и боковыми экзостозами в унковертебральных областях (4-5 мм). Отмечается соскальзывание С5 позвонка - псевдоспондилолистез.

Клинический диагноз: общий и церебральный атеросклероз. Ише-мическая болезнь сердца. Синдром вертебрально-базилярной недостаточности. Остеохондроз шейного отдела позвоночника травматического происхождения, синдром позвоночной артерии (компрессионный).

Проведена иммобилизация шейного отдела позвоночника. Больной получал антикоагулянты, сосудорасширяющие средства, препараты йода, лецитин, аскорбиновую кислоту. Рекомендовано ограничение физических нагрузок и поворотов геловы. Через 2 нед состояние больного улучши, лось: значительно уменьшилось двоение, оставаясь лишь при крайнем, правом положении глаз, сгладилась разница сухожильных рефлексов, исчезли нарушения координации, а также рефлексы Бабинского и Оппенгейма.

У данного больного с общим атеросклерозом и тяжелым шейным остеохондрозом (посттравматическим) на фоне невысокого артериального давления после физического утомления периодически появлялись диплопия и приступы системного головокружения, сопровождавшиеся усилением двоения. При обследовании обнаружены признаки пареза отдельных мышц обоих глаз, иннервируемых  и V черепными нервами, а также нистагм, нарушение координации движений, пирамидные знаки с обеих: сторон, что указывало на поражение ствола мозга, преимущественно покрышки и в меньшей степени - основания. Атеросклероз, выявленный у больного, а также закономерная связь основного симптома (диплопии) с утомлением и относительным снижением артериального давления позволили заподозрить наличие хронической недостаточности кровоснабжения в системе длинных ветвей основной и позвоночных артерий.

Детальный распрос и специальные исследования показали, что в развитии недостаточности кровообращения в стволе мозга участвовали и иные экстрацеребральные факторы. Так, оказалось, что поворот и наклон головы в сторону в сочетании с разгибанием шеи также вызывали усиление или появление нистагма и двоения. Электроэнцефалографическое исследование, проведенное в этом положении головы, выявило пароксизмально возникающие грубые диффузные изменения электрической активности мозга, характерные для гипоксии мозгового ствола.

Таким образом, имелось совпадение во времени появления субъективных ощущений больного и неврологических симптомов (нистагм, диплопия) с изменениями на ЭЭГ. Стволовые симптомы, возникавшие при перемене положения головы, сопровождались иногда радикулярными болями в области надплечий, имелся симптом межпозвонкового отверстия. Рентгенологическое исследование с функциональными пробами выявило патологическую подвижность шейного отдела позвоночника, соскальзывание С5 позвонка назад и относительное смещение верхнего суставного отростка Сб позвонка вперед, под поперечный отросток лежащего выше С5 позвонка. Это могло явиться причиной периодической компрессии как позвоночных артерий, так и корешков шейных нервов. Компрессия происходила на фоне постоянного сдавления позвоночных артерий остеофитами в унковертебральных областях.

Больному было рекомендовано избегать резких движений головой (особенно длительной фиксации головы в положениях поворота, наклона и разгибания), а также назначено консервативное ортопедическое лечение, длительный прием антикоагулянтов непрямого действия, периодический прием сосудорасширяющих и кардиотонических средств. Это заметно улучшило его состояние в ближайшее время привело к исчезновению основных симптомов заболевания. Рецидивов не было, поэтому ангиографию не проводили и хирургическое лечение не применяли.

Приведен пример довольно часто встречающегося вида заболевания: сочетания атеросклероза и компрессии позвоночных артерий вследствие шейного остеохондроза. В данном случае длительно существовавшее сдавление позвоночных артерий (два механизма компрессии: сдавление остеофитами и подвывих суставных отростков) проявилось впервые на фоне развития недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе (атеросклероз) и имело значение фактора, осложнившего течение основного заболевания.


Нравится
Версия для печати Просмотров: 45

Поиск
Популярные записи
Анастомозит как осложнение после операции на желудке читать далее>>> 13.07.12
Аномалии отхождения позвоночных артерий читать далее>>> 05.01.13
Симптомы: озноб, желтуха, печеночный запах, звездочки, зуд читать далее>>> 18.07.12
Диспептические расстройства читать далее>>> 02.07.12
Симптомы: печеночные ладони, увеличение печени читать далее>>> 18.07.12
Похожие записи

Хирургические вмешательства по поводу инфарктов...

Лечебная тактика при инфарктах мозжечка...

Опрос
Как вам сайт?