Реклама
Новости
Как помочь "трудному" ребенку читать далее>>> 27.12.16
В России по продажам лидирует средство для больных ВИЧ читать далее>>> 08.12.16
Как восполнить дефицит йода? читать далее>>> 24.11.16
Как женщине избавиться от морщин? читать далее>>> 16.11.16
Эндоскопическое оборудование читать далее>>> 10.10.16
Последние записи:
СептаНазал – идеальное лекарство от хронического насморка! читать далее>>> 27.01.17
Лечения хронического лейкоза в клиниках Израиля читать далее>>> 27.01.17
Анкета донора ооцитов читать далее>>> 03.11.16
Что из себя представляет аппарат Альтера читать далее>>> 05.10.16
Какие шансы забеременеть после 40 лет? читать далее>>> 11.08.16


Клиническая картина исследования тромбоза интракраниальных отделов

Материал данного раздела основан на изучении клинической картины и результатов патологоанатомического исследования 20 случаев тромбоза интракраниальных отделов позвоночных артерий.

В ряде наблюдений удалось уловить начало клинических проявлений, обусловленных стенозом (тромбозом) внечерепного отдела позвоночной артерии, который завершился впоследствии полной окклюзией ее внутричерепного отдела. Они подробно представлены в следующем разделе главы. Клинико-анатомическое сопоставление с учетом данных ретроспективного анализа выявило во всех случаях соответствие между периодом проявления симптомов болезни и возрастом тромба.

Из общего числа больных, поступивших в НИИ неврологии АМН СССР с сосудистыми заболеваниями мозга, больные с тромбозом интракраниальных отделов позвоночных артерий составили несколько более 1 %. Это соответствует частоте тромбозов, выявленных в аналогичных группах больных другими исследователями: Р. Я. Зусин с соавт. (1960) - 1%, Д. Г. Шефер с соавт. (1962) - 0,5% и др.

У большинства больных причиной тромбоза являлся атеросклероз, в единичных наблюдениях обнаружен марантический тромбоз, развившийся на фоне раковой интоксикации (рак желудка) или резкого общего ожирения и дистрофии мышцы сердца.

У большинства больных имелась артериальная гипертензия с выраженными колебаниями давления, изменениями на глазном дне, а у половины из них - повышенное содержание холестерина в сыворотке крови (6,65-9,10 моль/л) и измененная осциллограмма сосудов конечностей, главным образом ног. У всех больных отмечались изменения со стороны сердца: расширение границ влево, акцент  тона над аортой, изменения на ЭКГ, указывающие на недостаточность коронарного кровообращения. Имелись характерные приступы болей в области сердца.

Данные об атеросклерозе и артериальной гипертензии как о ведущих этиологических факторах тромбоза позвоночных артерий согласуются с результатами других исследователей. Марантические тромбозы позвоночных артерий по данным литературы встречаются нечасто, тогда как тромбозы ревматического генеза, по данным В. В. Михеева (1960), - явление не такое уж редкое.

Средний возраст больных составлял 53 года. По данным М. А. Захарченко (1911), средний возраст мужчин - 52 года, женщин - 61 год; обращает внимание преобладание мужчин (4:1) в возрасте от 45 до 50 лет. Сравнительно молодой возраст больных с тромбозом позвоночных артерий не является редкостью. Так, Hutchnson, Yates (1956) описали тромбоз позвоночной артерии у мужчины 47 лет, Duffy и Jacobs (1958) -у мужчины в возрасте 48 лет. Senator, Rengold, Goldscheder [цит. по М. А. Захарченко, 1911] наблюдали больных в возрасте 41 года, 39, 35 лет соответственно (в последнем случае в анамнезе у больного был сифилис). Тромбозы ревматической этиологии у лиц моложе 40 лет описаны В. В. Михеевым (1960).

Среди 67 больных с инфарктами в ретрооливарной области продолговатого мозга вследствие стеноза или тромбоза позвоночных и задних нижних артерий мозжечка, обследованных М. А. Захарченко, было 57 мужчин (85 %), а среди больных с синдромом закупорки аа. sulc bulbars мужчин было в 4 раза больше, чем женщин. Среди больных с синдромом Валленберга - Захарченко, описанных В. В. Михеевым, 63% составляли мужчины. Из 183 больных с закупоркой в вертебрально-базилярной системе, описанных Mnor с соавт. (1959), было 127 мужчин (70%). Из 6 случаев Duffy, Jacobs (1958) тромбоз позвоночных артерий наблюдался у 4 мужчин. Преобладание тромбозов магистральных артерий мозга у мужчин коррелирует с распространенностью атеросклероза в этой группе населения.

Прежде чем перейти к обобщенному описанию клинической картины тромбоза интракраниального отдела позвоночных артерий, приведем несколько характерных историй болезни.

Больной Г., 54 лот, поступил с жалобами на периодические головные боли, пошатывание при ходьбе, ухудшение зрения (плохо видит правые половины предметов), снижение чувствительности на правой половине тела, правой руке и ноге, приступы общей слабости, сопровождающиеся обильным потоотделением.

Год назад внезапно почувствовал боль в области шеи и затылка, неустойчивость: резко тянуло влево. При попытке пройти несколько шагов сильно уклонился влево, из-за чего упал. Одновременно обнаружил, что опустилось левое веко. Сумел подняться и самостоятельно пришел домой, где почувствовал резкую слабость, вновь упал и на несколько минут потерял сознание. Придя в сознание, заметил, что правые рука, нога и правая половина тела стали менее чувствительны, а при умывании обнаружил, что холодная вода воспринимается как горячая. Отметил снижение слуха слева. В течение месяца соблюдал постельный режим, принимал резерпин. Отмечались колебания артериального давления от 240/130 до 140/90 мм рт. ст. Через 4 мес приступил к работе. Периодически беспокоили приступы внезапной общей слабости с обильным потоотделением.

Через 6 мес в момент физической нагрузки и эмоционального напряжения появились зрительные нарушения: заметил поток ярких цветных блестящих фигур в виде кубиков; не мог читать и писать, так как не видел правой половины текста. Иногда отмечал неясное видение предметов - затуманивание зрения. Вскоре к зрительным нарушениям присоединились глазодвигательные: воспринимал предметы удвоенными и расположенными косо один над другим. Иногда в эти моменты опускалось левое верхнее веко. Участились головные боли, которые, начинаясь с шеи и затылка, распространялись на теменную и височную области. Появились приступы дрожания в правой руке и ноге. Они возникали при запрокидывании и повороте головы, чаще всего в те моменты, когда больному приходилось брить шею и подбородок. Приступы дрожания продолжались несколько секунд и исчезали при перемене положения головы. Одновременно с дрожанием конечностей возникало двоение, при этом испытывал резкую кратковременную головную боль и общую слабость.

Общий анамнез: в течение 7 лет отмечается повышенное артериальное давление, в среднем 160/100 мм рт. ст. Около 10 лет тому назад появились признаки эндартериита нижних конечностей; перенес тромбофлебит правой голени. Курит с 14 лет до 2 пачек сигарет в день. Алкоголь употребляет часто, в больших количествах. Неоднократно были травмы головы без потери сознания.

При поступлении: больной избыточного питания, кожа и слизистые оболочки несколько синюшны. Границы сердца увеличены влево па 1 см, тоны сердца приглушепы, акцент  тона над аортой и легочной артерией. Артериальное давление справа 160/100, слева -110/85 мм рт. ст. Пульс 80 в минуту, ритмичный.

Пульсация сонных артерий равномерна. Отсутствует пульсация на артерии тыла стопы справа, снижена слева. На ЭКГ признаки изменения миокарда. Артерии глазного дна узковаты, бледны, вены широковаты; соски зрительных нервов насыщенно розовой окраски, границы их не совсем резкие.

Неврологический статус: правосторонняя верхняя квадрантная гемиа-яопсия. Легкий птоз, миоз и энофтальм слева. В крайних отведениях глазных яблок наблюдаются нистагмоидные толчки, которые при повороте головы влево переходят в выраженный нистагм. Снижена болевая и температурная чувствительность на левой половине лица, особенно во внутренней зоне Зельдера. Резко снижен корнеальный рефлекс слева. Слегка сглажена левая носогубная складка. Язычок мягкого неба чуть отклонен вправо. При фонации мягкое небо сокращается равномерно. Язык при высовывании слегка отклоняется вправо. Неточно выполняет пальценосовую пробу слева, адиадохокинез и дисметрия слева. В позе Ромберга отмечает, что тянет влево. При ходьбе с закрытыми глазами отклоняется в левую сторону. Значительно снижепа болевая и температурная чувствительность на правой половине туловища с уровня  ребра, а также на правой руке и ноге. Температурные раздражения воспринимаются извращенно: холод ощущается как тепло. Коленный и ахиллов рефлексы несколько живее справа, верхний брюшной рефлекс снижен с обеих сторон. Непостоянный рефлекс Россолимо. Губной и сосательный рефлексы. Снижена память на события недавнего прошлого. Слабодушен. После приступов с кратковременной потерей сознания дезориентирован во времени.

Во время пребывания в институте периодически ухудшалось состояние. При попытке приподняться с постели с повернутой и несколько запрокинутой головой больной внезапно терял сознание. При этом зрачки не реагировали на свет, левый глаз был отклонен вверх и кнаружи, левая носогубная складка резко сглажена, иногда развивался тетрапарез, С двух сторон вызывались симптомы Бабинского и Оппенгейма. Корнеальные, брюшные и подошвенные рефлексы отсутствовали. Артериальное давление колебалось от 140/70 до 100/60 мм рт. ст., пульс замедлялся до 62 в минуту, дыхание становилось нерегулярным, 8-10 в минуту, с большими паузами. В правой руке наблюдались хореоатетотические движения. Больной был бледен, лицо покрывалось крупными каплями пота. Приступы продолжались примерно 5 мин, после чего больной приходил в сознание, отмечая двоение в вертикальной плоскости и снижение зрения - все видел как в тумане. Через несколько минут эти явления, а также патологические рефлексы на ногах исчезали бесследно. Оставались общая слабость и легкая головная боль. Во время одного из таких приступов к перечисленным выше симптомам присоединились парез взора вверх, дизартрия, дисфония, дисфагия, тетраплегия. Нарушилось дыхание: оно стало редким, с большими паузами, в глотке накапливалось обильное количество вязкой слизи. Появились горметонитеские судороги, цианоз лица. Внезапно прекратилась сердечная деятельность и больной скончался.

Клинический диагноз: гипертоническая болезнь в склеротической стадии; общий и церебральный атеросклероз. Тромбоз интракраниального отдела левой позвоночной артерии (старый). Тромбоз основной артерии.

Патологоанатомнческий диагноз: гипертоническая болезнь, резко выраженный атеросклероз с атероматозом брюшной аорты и тяжелым поражением сосудов основания мозга. Старый тромбоз левой позвоночной артерии на уровне отхождения от нее задней нижней артерии мозжечка. Тромб с явлениями реканализации. Обширный инфаркт с явлениями организации на нижней и задней поверхностях левого полушария мозжечка и в дорсолатеральном отделе левой половины продолговатого мозга. Тромбоэмболия левой задней мозговой артерии. Инфаркт с явлениями организации в полюсе левой затылочной доли. Свежий тромбоз правой позвоночной артерии от уровня С3 позвонка до места отхождения задней нижней артерии мозжечка. Слабо выраженный отек головного мозга. Резкое сужение атеросклеротическими бляшками экстракраниальных отделов сонных артерий. Умеренное сужение позвоночных артерий у места отхождения их от подключичных артерий. Общее ожирение.

У данного больного, страдавшего гипертонической болезнью и атеросклерозом, за год до смерти внезапно развился тромбоз интракраниального отдела левой позвоночной артерии на уровне отхождения от нее задней нижней артерии мозжечка и мелких артерий к боковым отделам продолговатого мозга. Это привело к развитию стойкого синдрома Валленберга - Захарченко: мозжечковая атаксия, синдром Горнера, снижение болевой и температурной чувствительности во внутренней зоне Зельдера, а также легкие нарушения со стороны V, V и X-X пар черепных нервов слева и наличие диссоциированного альтернирующего расстройства чувствительности по проводниковому типу с уровня  ребра на правой половине тела.

Этому периоду болезни соответствовали следующие изменения в головном мозге: старый тромб в левой позвоночной артерии, у устья левой задней нижней артерии мозжечка, инфаркты в стадии организации в левом полушарии мозжечка и в дорсолатеральном отделе продолговатого мозга слева. На протяжении почти года после закупорки левой позвоночной артерии признаков недостаточности кровообращения в ветвях основной артерии не отмечалось, кроме приступов резкой общей слабости и потливости.

Затем внезапно в момент физических усилий появились фотопсии и развилась стойкая верхнеквадрантная правосторонняя гемианопсия, что было связано с эмболией левой задней мозговой артерии фрагментом тромба из левой позвоночной артерии. Морфологическим выражением этих расстройств явился инфаркт в полюсе левой затылочной доли. Вскоре у больного появились головные боли и боли в шее справа, преходящие приступообразно возникающие симптомы ишемии затылочных долей мозга и верхних отделов мозгового ствола: затуманивание зрения в обоих глазах, диплопия, сопровождавшаяся птозом, хореоатетотическое дрожание в руке, а также вегетативные нарушения: расстройство потоотделения, регуляции артериального давления, ритма сердца и дыхания; астения. Внезапная потеря сознания, которая сопровождала эти приступы, зависела, по всей вероятности, от ишемии в области сетчатого образования. При этом нарушались взаимосвязи между различными уровнями головного мозга, в том числе связи сетчатого образования и коры мозга, от сохранности которых зависит поддержание состояния бодрствования.

Начавшийся в последний период жизни больного процесс тромбообразования в экстракраниальном отделе правой позвоночной артерии привел к появлению резких болей в области шеи и затылка и учащению приступов преходящей вертебрально-базилярной недостаточности. Нарастание окклюзии сопровождалось переходом некоторых интермиттирующих симптомов на отдалении (зрительные, глазодвигательные) в стойкие, а также появлением новых симптомов (тремор руки подкоркового характера, нарушение дыхания, тетрапарез, приступы потери сознания). Распространение тромба в дистальном направлении, а затем в интракраниальный отдел привело к закупорке сосудов, отходящих от правой позвоночной артерии к продолговатому мозгу, блоку ретромастоидального анастомоза и прекращению поступления крови в основную артерию. Это вызвало бурное развитие тяжелых бульбарных нарушений, которые явились непосредственной причиной смерти больного.


Нравится
Версия для печати Просмотров: 158

Поиск
Популярные записи
Анастомозит как осложнение после операции на желудке читать далее>>> 13.07.12
Аномалии отхождения позвоночных артерий читать далее>>> 05.01.13
Симптомы: озноб, желтуха, печеночный запах, звездочки, зуд читать далее>>> 18.07.12
Диспептические расстройства читать далее>>> 02.07.12
Симптомы: печеночные ладони, увеличение печени читать далее>>> 18.07.12
Похожие записи

Зрительные нарушения как изолированный симптом...

В предыдущих главах подчеркивалось, что нарушения...

Хирургические вмешательства по поводу инфарктов...

Опрос
Как вам сайт?


Error. Page cannot be displayed. Please contact your service provider for more details. (15)